Medizinischer Dienst zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit

Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Pflege kann sehr teuer werden. Dennoch hat jeder Pflegebedürftige in Deutschland Anrecht auf finanzielle Unterstützung. Der Umfang der finanziellen Hilfe ist jedoch abhängig vom Pflegegrad. Das bedeutet: Je höher der Pflegegrad, desto mehr Geld bekommen Pflegebedürftige. Der Pflegegrad wiederum wird durch eine Begutachtung vom sogenannten Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) festgelegt.

Der Ablauf eines solchen Begutachtungsverfahrens ist den meisten Antragstellern unbekannt. Deshalb erzeugt es bei vielen von ihnen Unbehagen. Hinzu kommt die Unsicherheit, ob der Antrag und damit die nötige finanzielle Unterstützung tatsächlich genehmigt wird. Und auch die Fragen des Medizinischen Dienstes werden häufig als unangenehm dargestellt. Doch wie genau läuft das Verfahren ab? Welche Bereiche werden bei einer Begutachtung des Medizinischen Dienstes abgefragt? Und wie können Sie sich darauf vorbereiten?

Inhalt

Wie ist Pflegebedürftigkeit definiert?

Die Frage, ob eine Person als pflegebedürftig eingeschätzt wird oder nicht, ist nicht einfach zu beantworten. Denn Pflegebedürftigkeit hat viele Gesichter. So sind nicht nur die Aufrechterhaltung der Selbstversorgung, sondern auch soziale Aspekte miteinzubeziehen. Das zum 1. Januar 2017 eingeführte zweite Pflegestärkungsgesetz hat deshalb den Begriff der Pflegebedürftigkeit weiter gefasst. Bezog sich der Begriff der Pflegebedürftigkeit bisher vor allem auf körperliche Beeinträchtigungen, werden in der neuen Definition auch psychische oder geistige Faktoren stärker beachtet. Es kommt also nicht mehr darauf an, wie viel körperliche Hilfe eine Person braucht, sondern auch, ob diese am gesellschaftlichen Leben und sozialen Alltag teilnehmen kann.

Deshalb definiert das Pflegeversicherungsgesetz (Sozialgesetzbuch XI) diejenigen Menschen als pflegebedürftig, die auf Basis bestimmter Kriterien in ihrer körperlichen oder sozialen Selbstständigkeit eingeschränkt sind. Diese Einschränkung muss mindestens sechs Monate andauern.

„Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“ (Pflegeversicherungsgesetz, § 14 Abs. 1)

Bemessen werden solche körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigen seit dem 1. Januar 2017 in den damals eingeführten Pflegegraden. Anstatt der alten drei Pflegestufen können die Antragssteller anhand einiger Kriterien nun in fünf Pflegegrade eingeteilt werden. Um diese Einteilung vornehmen zu können, begutachtet der Medizinische Dienst der Krankenkassen die Antragssteller. Die Begutachtung nach den neuen Pflegegraden führt zu einer individuelleren Einstufung der Antragssteller. Eine genauere Berücksichtigung – insbesondere der sozialen Beeinträchtigungen – wird damit gewährleistet.

Wie beantrage ich Pflegeleistungen?

Wollen Sie oder einer ihrer Angehörigen Pflegeleistungen in Anspruch nehmen, müssen Sie einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Diese ist mit Ihrer Krankenkasse verbunden. Die jeweiligen Ansprechpartner können Sie auf den meisten Webseiten der Krankenkassen einsehen oder telefonisch erfragen. Den Antrag auf Pflegeleistungen können auch nahe Familienangehörige oder Bekannte stellen, insofern eine Vollmacht des Leistungsempfängers vorliegt.

Ist ein solcher Erstantrag getätigt, beauftragt die Pflegekasse den hauseigenen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dieser übernimmt die weiteren Schritte bis hin zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Die Prüfung selbst wird durch unabhängige Gutachter durchgeführt.

Natürlich können auch Privatversicherte einen solchen Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Dieser muss ebenfalls bei der Krankenversicherung eingereicht werden. Auch hier wird anschließend ein Gutachten zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit erstellt. Anders als bei gesetzlich Versicherten übernimmt hier jedoch nicht der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) diese Aufgabe, sondern der Medizinische Dienst „MEDICPROOF“.

Haben Sie den Antrag gestellt, gilt eine gesetzlich vorgegebene Bearbeitungszeit von 25 Arbeitstagen. In diesem Zeitraum muss auch das Gutachten durchgeführt werden. Ist der Antragssteller zur medizinischen Versorgung in einem Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung untergebracht und die Pflegezeit beginnt direkt nach diesem Aufenthalt, muss die Begutachtung innerhalb einer Woche erfolgen.

Sollte die Pflegekasse innerhalb der 25-tätigen Frist keinen schriftlichen Bescheid über die Antragsstellung ausgeben oder werden verkürzte Bearbeitungszeiten aufgrund von Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalten nicht eingehalten, muss die Pflegekasse nach dieser Frist für jede begonnene Woche 70 Euro an den Antragssteller zahlen. Dies gilt jedoch nur, wenn die Pflegekasse kein Fremdverschulden nachweisen kann und der Antragssteller nicht bereits auf Pflegegrad II eingestuft ist.

Wie läuft die Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit ab?

Die Begutachtung wird grundsätzlich innerhalb der 25-tätigen Frist der Antragsstellung durchgeführt. Die jeweiligen Gutachter des Medizinischen Dienstes (MDK) oder „MEDICPROOF“ besuchen den Antragssteller zu Hause oder in der Pflegeeinrichtung. Die Gutachter werden dabei zuvor immer beim Antragssteller schriftlich angekündigt. Einen „Überraschungsbesuch“ der Gutachter gibt es also nicht. Die Gutachter sind meist Personen, die aus einem medizinischen Berufsumfeld stammen, wie beispielsweise Ärzte oder Pflegekräfte.

Zum Termin anwesend sollten neben dem Antragssteller idealerweise auch Angehörige, Betreuer oder andere Kontaktpersonen sein. Zum einen können diese unterstützend für den Antragssteller wirken, zum anderen kann sich auch der Gutachter ein Bild der Betreuung machen. Neben der allgemeinen gesundheitlichen Begutachtung des Antragsstellers wird zudem ein Gespräch geführt. Dieses soll das Bild auch um psychische Beeinträchtigungen des Antragsstellers ergänzen.

Zur Einschätzung, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt oder nicht, kommen die Gutachter durch ein bestimmtes Begutachtungsverfahren. Diese legt auch fest, welchen Pflegegrad die Person am Ende bekommt. Hierbei begutachtet der Prüfer insgesamt sechs Kriterien. Jedes Kriterium deckt einen Lebensbereich ab und wird mit einem Punktwert zwischen 0 (Person kann die Aktivität ohne Hilfe durchführen) und 3 (Person kann die Aktivität gar nicht durchführen) versehen. Am Ende folgt eine Berechnung mit unterschiedlicher Gewichtung, die einem Gesamtpunktewert ermittelt. Dieser bestimmt die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade. Folgende sechs Module gehen dabei in die Begutachtung ein:

Modul „Mobilität“

Hier zählt die körperliche Beweglichkeit des Antragstellers. Die Gutachter schauen sich dabei zum Beispiel an, ob die betroffene Person selbstständig aufstehen kann und ob sie den Weg vom Bett in ein Badezimmer schafft. Zudem spielen auch Fragen der Mobilität außerhalb der Wohnung eine Rolle. Kann der Antragssteller Treppen steigen oder ist sie auf Hilfsgeräte beim Gehen angewiesen?

Modul „Geistige und kommunikative Fähigkeiten“

In diesem Bereich wird vor allem die Kommunikationsfähigkeit des Betroffenen begutachtet. Dazu zählen grundlegende Aspekte wie beispielsweise Verstehen oder Reden. Kann sich eine Person mit anderen über Sachverhalte austauschen? Kann sie ein Gespräch mit dem Gutachter führen? Und kann sie sich zeitlich und räumlich orientieren?

Modul „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“

Dieser Bereich zielt weniger auf körperliche als vielmehr auf psychische Beeinträchtigungen. Kann der Betroffene nachts ruhig schlafen oder plagen ihn Ängste und Depressionen? Auch Aggressionen gehören hier dazu. Sind also manche Situationen so überfordernd, dass eine aggressive Abwehrhaltung entstehen kann? Oft ist dies auch bei pflegerischen Maßnahmen der Fall. Lässt der Patient die Pflege zu oder gibt es Abwehrreaktionen?

Modul „Selbstversorgung“

In diesem Modul stehen Aspekte des täglichen Lebens auf dem Prüfstand. Kann sich der Patient selbst waschen und anziehen? Ist der Toilettengang ohne Beeinträchtigungen möglich? Und wie ist die Versorgung mit Essen und Trinken geregelt? Auch die Fähigkeit, selbstständig Einkaufen zu gehen, wird hier beurteilt.

Modul „Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung“

Die meisten pflegebedürftigen Personen leiden unter akuten Erkrankungen. Diese müssen medizinisch versorgt werden – beispielsweise durch die Einnahme von Medikamenten oder das Messen des Blutzuckers. Die Gutachter prüfen, ob diese krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen durch die Patienten übernommen werden können. Können sie mit Gehhilfen wie Rollatoren oder Krücken umgehen? Und ist ein eigenständiger Arztbesuch möglich?

Modul „Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“

In diesem Bereich geht es den Gutachtern vor allem um das Sozialleben des Betroffenen. Hier kommen Fragen auf wie: Kann die Person ihren Tagesablauf eigenständig gestalten? Kann der individuellen Freizeitgestaltung – beispielsweise einem Kaffee-Besuch oder einem Seniorentreff – nachgegangen werden?

Neben diesen sechs Bewertungskriterien wird von den Gutachtern auch die allgemeine Haushaltsführung beachtet. Dieses Kriterium geht zwar nicht in die Begutachtung direkt ein, wird aber bei den Pflegeberatern für die weitere Erstellung eines Versorgungsplans berücksichtigt.

Wie geht es nach der Begutachtung weiter?

Nach dem Hausbesuch fertigen die Prüfer des Medizinischen Dienstes ein Gutachten an. Dieses beinhaltet neben der allgemeinen Bewertung auch eine Empfehlung für die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade. Da die Gutachter unabhängig sind, wird die fertige Einschätzung zunächst der Pflegekasse weitergeleitet. Diese entscheidet auf Grundlage des Gutachtens über den Leistungsantrag zur Pflegebedürftigkeit. Ist die Entscheidung getroffen, wird ein Bescheid über den Pflegegrad an den Antragssteller versandt.

Neben der Einstufung in einen Pflegegrad kann der Bescheid auch Hinweise auf Rehabilitationsmaßnahmen enthalten. Diese werden dann von den Pflegekassen im Auftrag des Antragsstellers an die Krankenkassen weitergeleitet und dort bearbeitet. Die Einstufung in einen Pflegegrad kann auch befristet erteilt werden. Ist beispielsweise eine Besserung der Pflegesituation zu erwarten, wird eine Frist für den Pflegegrad erteilt. Nach Ablauf dieser Frist wird ein erneutes Gutachten erstellt.

Sollten Sie mit der Entscheidung der Pflegekassen unzufrieden oder mit der Einteilung in einen Pflegegrad nicht einverstanden sein, können Sie innerhalb von 28 Tagen nach Eingang des Bescheids Widerspruch einlegen. Dieser Widerspruch kann formlos und ohne Angabe von Gründen geschehen. Natürlich können Sie sich auch das Gutachten des Medizinischen Dienstes von der Pflegekasse zusenden lassen (Recht auf Akteneinsicht nach § 25 SGB X). Mit dem Widerspruch wird das Gutachten von einem Zweitgutachter geprüft. Auch weitere Hausbesuche dieses Prüfers sind möglich.

So bereiten Sie sich auf die Begutachtung vor

Damit die Gutachter Ihren Alltag und Ihre Pflegesituation besser einschätzen können, sollten Sie sich bereits vor dem Hausbesuch auf die Begutachtung vorbereiten. Dies kann helfen, dem Gutachter ein besseres Bild zu vermitteln und notwendige Informationen schnell bereitzustellen. Mit unserer Checkliste bereiten Sie sich auf den Hausbesuch des Medizinischen Dienstes vor:

  1. Denken Sie an einen normalen Tag der Woche und beantworten Sie folgende Fragen:
  • Haben Sie Schwierigkeiten? Wenn ja, womit?
  • Wo brauchen Sie Hilfe, wo wünschen Sie sich welche?
  • Welche Dinge können Sie nicht mehr selbstständig ausführen?
  • Und welche Dinge können Sie noch selbstständig ausführen?
  1. Haben Sie Fragen?

Notieren Sie sich Fragen, die Sie an die Gutachter des Medizinischen Dienstes haben, bereits im Vorfeld. So vergessen Sie auch in der Aufregung nichts. Dabei sollten Sie keine Angst vor „falschen Fragen“ haben, denn die Gutachter des Medizinischen Dienstes sind zu Ihrer Unterstützung da.

  1. Wichtige Unterlagen und Dokumente bereithalten (falls vorhanden):
  • Berichte des Hausarztes über aktuelle Erkrankungen
  • Medizinische Berichte von Fachärzten
  • Entlassungspapiere des Krankenhauses
  • Ihr aktueller Medikamentenplan
  • Pflegedokumentation, falls Sie schon in Pflege sind
  1. Familie und Freunde zur Unterstützung

Bitten Sie Familienangehörige oder Freunde beim Hausbesuch des Medizinischen Dienstes anwesend zu sein. Diese Personen dienen einerseits Ihrer Unterstützung, andererseits können sie auch den Gutachtern näheres über Ihre Lebenssituation erzählen. Vielleicht sehen nahestehende Personen auch, wo Sie im Alltag Probleme haben. Sollten Sie einen gesetzlichen Betreuer haben, ist auch dessen Anwesenheit bei der Begutachtung hilfreich.

Titelbild: © dolgachov / iStock.com

IDEAL Pflegeversicherung: Mann küsst Frau
Pflegeversicherung
  • Pflegerente bis 4.000 € monatlich
  • Ihr Schutz - weltweit und lebenslang
  • Pflegeheimplatzgarantie innerhalb von 24 Stunden

Produkt infos

*IDEAL Pflegerente Basis, Eintrittsalter 18 Jahre, 250 € garantierte Rente

Newsletter abonnieren
Morgen & Morgen hat die Pflegerente der IDEAL Versicherung ausgezeichnet